מהי פגיעה בעבודה לפי חוק הביטוח הלאומי?

ישנם שני סוגים של פגיעה בעבודה המזכים בתגמולים מהמוסד לביטוח לאומי ממחלקת נפגעי עבודה. הראשון הינו מקרה של תאונה במסגרת העבודה והשני הינו מקרה של מחלת מקצוע.

עפ”י החוק רק מי ששילם דמי ביטוח לביטוח הלאומי מבוטח במסגרת ביטוח לנפגעי עבודה (ויש רשימה של סוגי מבוטחים נוספים שגם יחשבו כמבוטחים לעניין זה).

תאונה תוגדר כפגיעה בעבודה אם במסגרת העבודה נפגע המבוטח בתאונה כלשהי. הגדרה זו הורחבה לכולל מצבים שונים, כולל אירועי של תקיפה ואף תקיפה מינית שגרמו לנזק, ועוד. ההגדרה הורחבה לכלול מצבים בהם התאונה התרחשה בדרך מהבית לעבודה או בחזרה מהעבודה הביתה, ללא סטייה מהדרך.

מלבד זאת, פגיעה בעבודה עשויה להיות מחלת מקצוע המורכת ברשימה קבועה שנקבעה בתקנות והמצויה ברשימות המוסד לביטוח לאומי, וכן ליקויים רפואיים שהתפתחו על דרך המיקרוטראומה.

הכרה בפגיעה בעבודה עקב מחלת מקצוע

מחלת מקצוע הינו מצב בו העובד לקה עקב תנאי עבודתו, באחת מהמחלות שהגדיר המחוקק כמחלת מקצוע, כגון מחלת עור, מחלת נשימה, מחלות סרטן שונות ומחלות שהן תוצאה מחשיפה לחומרים מסוימים וכיו”ב.

חשוב להבין כי הגדרת המחוקק למחלות מקצוע הינה רשימה סגורה ולא ניתן לכלול מחלות נוספות שלא נרשמו בחוק, ולכן התפתחה בפסיקת בתי הדין לעבודה תורת המיקרוטראומה שדרכה ניתן להכיר בכל מחלה אחרת שלא ברשימת מחלות המקצוע, בתנאי שניתן להוכיח קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין התפתחות המחלה.

הכרה כפגיעה בעבודה עקב מיקרוטראומה

כאמור, פגיעה בעבודה הורחבה גם למצבים של מיקרוטראומה, כלוצר פגיעה מצטברת שהינה תוצאה של פגיעות קטנות ולא מורגשות רבות, בד”כ משך שנים, אשר מצטברות אחת לאחר ובסופו של דבר מביאה לפגיעה ממשית, בבחינת מים מטפטפים על סלע. פגיעה זו יכולה להגירם עקב מגוון נסיבות לרבות:

• מקרים בהם עובד חשוף במשך שנים ארוכות לפגעי השמש ומפתח מחלת עור(למשל סרטן עור).
• בתנאי עבודתו, העובד מבצע פעולות חוזרות ונשנות של כיפוף ויישור של הגב לאורך היום ובסופו של דבר סובל מכאבי ומגבלות בגב.
• במקרה של מבוטח שעובד במשך תקופה ארוכה לאורך היום עם כלי עבודה רוטטים ובסופו של דבר סובל מתסמונת התעלה הקרפלית.
• פגיעה עקב רעש מזיק בסביבת העבודה (העולה על רף מסוים שנקבע בחוק), ולאורך זמן שכתוצאה מכך העובד סובל מירידה בשמיעה ומטנטון.

תביעה לביטוח לאומי בגין תאונת עבודה

יש לדעת כי נפגעי תאונת עבודה זכאים לגמלאות מהמוסד לביטוח לאומי, הנחלקים לשני סוגים. האחד הוא דמי פגיעה המשולמים עבור תקופה של עד 91 ימים, והשני הוא גמלת נכות מעבודה נכויות זמניות ונכות קבועה, ככל שנותרה. 

דמי הפגיעה ותגמולים בגין הנכויות (זמניות וקבועה) מחושבים לפי בסיס ההכנסה של אותו עובד כפי שהיו ברבע השנה לפני התאונה אצל שכיר, ובמקרה של עצמאי – בהתאם למקדמות עליהן דווח ושילם דמי ביטוח.

החישוב הוא לפי 75% מבסיס ההכנסה ברוטו של הנפגע לפני התאונה. כך למשל אם מדובר בשכיר ששכרו החודשי הממוצע ברבע שנה שקדמה לתאונה עמד על 10,000 ₪ ברוטו, הוא יהיה זכאי לדמי פגיעה בשיעור של 7,500 ₪ לחודש. במקרה שנקבעת לאותו נפגע נכות זמנית בשיער של 20% , אזי יהיה זכאי לתקופה שהוכרה לתשלום חודשי של 1,500 ₪.

על מנת לקבל דמי פגיעה במקרה של תאונה בעבודה, יש למלא טופס תביעה ולצרף אליו מסמכים רלבנטיים. המוסד לביטוח לאומי בודק את התביעה, וככל שמאשר כי מדובר בפגיעה בעבודה (הכרה), יתחיל לשלם דמי פגיעה בהתאם לתעודות לנפגע בעבודה שמקבל הנפגע מהרופא המטפל בקופת החולים.

לאחר שהביטוח הלאומי הודיע כי הוא מכיר בתאונה כפגיעה בעבודה, ומודיע מהם הליקויים והפגימות שבהם הכיר, ניתן להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות, הנערכת על גבי טופס נוסף שיש להגיש לביטוח הלאומי.

לאחר שמוגשת התביעה לקביעת דרגת נכות, יזומן הנפגע לבדיקה ע”י ועדה רפואית. לנפגע עומדת הזכות להגיש ערר על קביעת הועדה הרפואית ולעמוד לבדיקה נוספת ע”י ועדה רפואית לעררים וכן עומדת לו הזכות להגיש ערעור לבית הדין, במקרה שנפלה טעות משפטית בעבודת הועדה הרפואית.

הועדה הרפואית קובעת נכויות זמניות כל עוד הנפגע מצוי בטיפולים ויש סיכוי להטבה במצבו. ולאחר מכן קובעת נכות צמיתה.

ככל שנקבעת נכות צמיתה בשיעור של 0% ועד 8% – הנפגע לא זכאי לתגמול כלשהו מעבר לתגמולים שכבר קיבל. אם הנכות שנקבעת היא 9% ועד 19% – אזי הנפגע זכאי למענק חד פעמי שמחושב לי גובה הנכות כפול בסיס השכר שנקבע כפול מקדם של 43. אם נקבעה נכות צמיתה של 20% ומעלה, הנפגע יהיה זכאי לקצבה חודשית למשך כל חייו.

יש לציין כי ניתן להתעדכן בהליכים באמצעות האתר האישי (לאחר קבלת קוד וסיסמא אישית) באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, ואף להגיש מסמכים באופן מקוון.

חשיבות הסיוע של עורך דין תאונות עבודה

על מנת למנוע הארכת ההליך שלא לצורך ותקלות שונות אחרות שיכולות לנבוע מאופן מילוי הטפסים והמסמכים המצורפים, יש להיוועץ  עם עורך דין מומחה לתאונות עבודה מנוסה ומומלץ. חשוב להבין כי מילוי והגשה בצורה נכונה עשויים לקצר משמעותית את התהליך ואף במקרים רבים להביא לכך שלא תהיה דחיית התביעה, וניהול הליכים משפטיים ארוכים.

עוד חשוב להבין כי רוב הנפגעים לא עמדו בפני ועדה רפואית והתהליך חדש להם ולא ברור מה יש לטעון וכיצד להיערך לבדיקה. לווי של עורך דין לענייני תאונת עבודה בתהליך זה חשוב כהכנה לקראת הבדיקה בוועדה הרפואית, עבור הגשת המסמכים הרפואיים הרלבנטיים, ועבור ליווי לבדיקה עצמה וטיעון בפני הועדה ושמירה על זכויותיו של הנפגע גם בוועדה הרפואית. כל אלו תורמים מאוד לקבלת התוצאה הנכונה.

עורך דין תאונת עבודה חיפה

כאמור תאונת עבודה, על סוגיה, יכולה להקנות לנפגע פיצוי כספי, מהמוסד לביטוח לאומי ולעיתים גם מגורמים נוספים כגון חברות הביטוח, המעסיק והמזיק. לשם קבלת הפיצוי הכספי המקסימאלי לו זכאי, חשוב שהנפגע ייצוג על ידי עורך דין לענייני תאונות עבודה, שיש לו ניסיון רב בייצוג לקוחות בפני המוסד לביטוח לאומי.

עורך הדין ישמע קודם כל את השתלשלות האירועים ויחווה דעתו באשר לגורמים השונים מהם יוכל הנפגע לקבל פיצוי. בנוסף הוא ידאג לניתוח וסידור כל התיעוד הרפואי הנדרש המעיד על מצבו של הנפגע. ולאחר מכן יגיש תביעה מסודרת לכל גורם רלוונטי אליה יצרופו המסמכים הרבלנטיים והטענות הרלבנטיות, ויפעל להשגת מלוא הפיצוי אשר מגיע לנפגע.

כמו כן, ככל ולעובד יש פוליסת ביטוח פרטית של אובדן כושר עבודה או קרן פנסיה, יוכל לקבל תגמולים מחברת הביטוח וקרן הפנסיה. בנוסף, במקרה שבו תאונת העבודה הנה תוצאה של רשלנות המעסיק, תקום עילת תביעה גם כנגדו. כמו כן הנפגע יכול להיות זכאי לתגמולי ביטוח, אם הוא מבוטח בפוליסות ביטוח.

חשוב להבין כי מימוש הזכויות מכל אחד מהגורמים הללו הוא מורכב מאוד, והזכויות מושפעות מאוד מההליכים הנוספים המתקיימים בענייני אותו נפגע ואותה תאונה, ועל כן חייב הנפגע ייצוג משפטי של  עורך דין תאונת עבודה חיפה הבקיא בהליכים ועם ניסיון בתחום, שרואה את התמונה הכוללת.

אם עברתם תאונת עבודה, אל תוותרו על זכויותיכם ופנו אל עורך דין אובדן כושר עבודה חיפה לקבלת ייעוץ משפטי בהקדם.

לשירותי עורך דין תאונות עבודה בחיפה ובצפון ולקבלת עוד מידע ויעוץ מקצועי בנושא צרו קשר עם משרד עו”ד עופר בן-עזרא בטלפון 04-6891199