גמלת סיעוד מביטוח לאומי

אחת מהזכויות שניתן לקבל במסגרת גמלאות המוסד לביטוח לאומי היא גמלת סיעוד. זו מיועדת למבוטחים אשר הגיעו לגיל פרישה, הגרים בביתם וזקוקים לעזרתו של אדם אחר על מנת לבצע פעולות יומיומיות כגון אכילה, רחצה והלבשה או לחילופין זקוק להשגחה, והכל עפ”י מבחנים שעורך הביטוח הלאומי. את הגמלה יכול המבוטח לקבל בכסף, בשירותי סיעוד או בשילוב שלהם, על פי בחירתו ובהתאם לרמת התפקוד שלו ובהתחשב בדרגת הזכאות שנקבעה.  

סיעוד ביטוח לאומי

לאחר רפורמה בענף הסיעוד במוסד לביטוח לאומי, נקבע כי גמלת סיעוד משולמת לזכאים על פי 6 רמות, כאשר הקטלוג של המבוטח לרמה מסוימת נעשה בהתאם לנקודות התלות שנקבעו לו על ידי ביטוח לאומי בבדיקת התפקוד וכן מבחן הכנסות. כך למשל, קצבת סיעוד ברמה 1 מיועדת למי שנקבעו לו בין 2.5 לבין 3 נקודות תלות (פחות מ2.5 נקודות תלות אינן מזכות בגמלה) , ועומד במבחן הכנסות, אז יוכל הוא לבחור בין ארבע אפשרויות שונות:

1. 5 שעות שבועיות של טיפול אישי בבית הכולל טיפול סיעודי ועזרה במשק הבית.
2. שירותי סיעוד ללא טיפול אישי.
3. קבלת קצבה בכסף בסכום של 1,407 ₪ בחודש( החל מ- 1/11/2018).
4. שילוב בין קצבה בכסף לבין שירותי סיעוד.

בדיקת תפקוד

כאמור, קביעת רמת הגמלה לה יהיה זכאי המבוטח, מתבססת על נקודות תלות. אלו נקבעות במסגרת בדיקת תפקוד. רמת תפקודו של הקשיש יכולה להיקבע על סמך המסמכים הרפואיים בלבד(במקרים מסוימים) שהגיש לביטוח הלאומי, או לאחר ביקור של נציג הביטוח הלאומי בבית המבוטח אשר יבחן את רמת תפקודו בבית. יודגש, כי אם אושרה גמלה על בסיס המסמכים הרפואיים בלבד והקשיש סבור כי נקבעה לו רמת זכאות לא נכונה, עומדת לו הזכות לבקש כי יישלח נציג לביתו שיעריך את רמת תפקודו.

היוועצות עם עו”ד

גמלת הסיעוד נועדה לאפשר לקשיש לקבל את הטיפול לו הוא זקוק על מנת לתפקד בחיי היומיום שלו. כפי שראינו, זכאותו לגמלה תלויה בבדיקת תפקוד ולאחר שנקבעה רמת הזכאות יוכל הקשיש לבחור באיזה אופן לקבל את הגמלה. על מנת לקבל את גמלת הסיעוד הגבוהה ביותר לה זכאי המבוטח, כדאי להיוועץ עם עו”ד בדבר המסמכים הרפואיים שיש להגיש לביטוח לאומי וכן לקבל ממנו הסבר והכנה לבדיקת התפקוד בבית. בנוסף לכך, ככל ונקבעה רמת זכאות לגמלה שאינה מספקת, יוכל עורך הדין להגיש ערר על ההחלטה ולפעול להשגת גמלה גבוהה יותר למבוטח.

ראוי לציין כי במקרים מסוימים זכאים מבוטחים לתוספת שעות סיעוד אם מוכרים כניצולי שואה, מגורמים נוספים.

כמו כן, למבחן ההכנסות יש השפעה רבה על גובה הקצבה/מספר שעות טיפול לו זכאי מבוטח. מבחן ההכנסות הינו נוקשה ושרירותי והכנסה גבוהה מהרמה שנקבעה, מובילה להקטנה בקצבה/שעות טיפול במחצית, ובמקרים מסוימים גם לאי-זכאות.

מבחן ההכנסות נבחן גם על פי ההרכב המשפחתי, דהיינו אם מדובר ביחיד או בזוג או בזוג ששני בני הזוג סיעודיים.

מבחן ההכנסות מחושב עפ”י ההכנסות ברוטו(כלומר הכנסות לפני ניכויי חובה).

לתוצאות בדיקת התלות והחלטת הביטוח הלאומי לזכאות לקצבת סיעוד יש השפעה רבה על הסיוע שמתקבל בעת שאנו זקוקים לעזרה,, ומדובר בסיוע משמעותי לאורך זמן ויש לדאוג למצות את הזכויות בהתאם. כמו כן, בקביעת תלות גבוהה יש להוות אינדיקציה ואף תמיכה במיצוי זכויות מול גורמים אחרים, כגון מבטחות בביטוח סיעודי. לכן, יש חשיבות לקבל ייעוץ וליווי של עו”ד הבקיא בתחומים אלו למן תחילת הדרך.